Niniejszym potwierdzam, że nie jestem obywatelem ani rezydentem tych krajów:
Afganistan, Samoa Amerykańskie, Wyspy Dziewicze Stanów Zjednoczonych, Terytorium Guam, Iran, Jemen, Libia, Państwo Palestyna, Portoryko, Somalia, Koreańska Republika Ludowo-Demokratyczna, Mariany Północne, USA, Syria, Federacja Rosyjska, Republika Białorusi, Republika Sudanu, Naddniestrze, tymczasowo okupowane terytoria Gruzji, Turecka Republika Cypru Północnego, Sahara Zachodnia, Federalna Republika Ambazonii, Kosowo, Sudan Południowy, Kanada, Nikaragua, Trynidad i Tobago, Wenezuela i tymczasowo okupowane terytoria Ukrainy.
